PEAの実際

In fact

術前措置

PEAの実施前に、患者さんの状態に応じた術前措置を行います。

手術の3日前よりワルファリンの投与を中止し、ヘパリンの持続点滴を開始します1)。また、術前よりエポプロステノールを持続点滴投与し、PHのコントロールを行います。特に、末梢型病変が目立ち、かつ重症PHを認める手術困難例に対しては積極的に行います1)、2)。投与期間はPHの重症度により判断しますが、だいたい1~3週間です。

下肢に血栓を認める症例では、術前にIVC(inferior vena cava:下大静脈)フィルターを留置しますが、San DiegoグループがルーチンにIVCフィルターを留置しているのに対し3)、4)、日本では比較的新しい中等症以上の深部静脈血栓症の合併がなければ、フィルターの閉塞やIVC損傷などの合併症が危惧されるためIVCフィルターを留置していません1)、5)

術前の状態として、心不全や呼吸不全の急性増悪した症例に対する緊急PEAの成績は不良とされており、このような症例に対しては内科的治療を行い、呼吸循環動態を改善させた後にPEAを行うことが望ましいとされています1)

※【注射用エポプロステノールナトリウムの効能・効果】 肺動脈性肺高血圧症

手術手技の実際

PEAにおいては、人工心肺下に胸骨正中切開、超低体温間歇的循環停止法を用いて行われる両側肺の肺動脈内膜摘除法が、CTEPHに対する標準術式となっています3)、4)

【患者】

症例: CTEPH患者
年齢: 50歳代
性別: 女性
現病歴: X-3年頃より労作時呼吸困難あり。201X年Y月に呼吸困難が増強。CT,エコーで急性肺塞栓症、肺高血圧症、深部静脈血栓症(右下肢)と診断。抗凝固療法にもかかわらず軽快せず、最終的にCTEPHと診断され、手術目的で当院紹介。
PAG: 中枢型
右心カテーテル検査: mPAP=44mmHg
CO=2.09L/min
PVR=1524dyne・sec・cm-5
TPR=1676dyne・sec・cm-5
6分間歩行: 460m
%VC: 128%
%FEV1.0: 64%
NYHA: III度
pO2 81mmHg
pCO2 32mmHg

【患者】

症例: CTEPH患者
年齢: 70歳代
性別: 男性
現病歴: 201X年頃より労作時呼吸困難あり。201×年Y月に他疾患で入院した際に低酸素血症が判明。精査の結果、CTEPHと判断され、手術目的で当院紹介。
PAG: 中枢型
右心カテーテル検査: mPAP=48mmHg
CO=4.34L/min
PVR=719dyne・sec・cm-5
TPR=885dyne・sec・cm-5
%VC: 80%
%FEV1.0: 70%
NYHA: III度
pO2 57mmHg
pCO2 31mmHg

術後管理と術後評価

PEAの術後は、循環管理、呼吸管理、抗凝固管理に重点を置いて全身管理を行います(表1)2)

PCPS(percutaneous cardiopulmonary support:経皮的心肺補助装置)を装着してICU(intensive care unit:集中治療室)に戻った症例は、数日間かけて離脱を試みます。1週間以上の長期PCPS補助により救命できることもあります。また、重度の心不全を有する症例には、経皮的大動脈内バルーンパンピング補助を同時に行うことで効果を得られる場合があります2)

ICU 入室後、半日はPEEP (positive end-expiratory pressure:呼気終末陽圧)の人工呼吸管理を行いながら強制利尿を図り、肺の再灌流障害などの影響を取り除くと、肺高血圧症が改善し、通常は24 時間以内に抜管が可能となります。6)気道出血やドレーンからの出血の心配がなくなったらヘパリンを開始し、ワルファリンの経口投与に変更します2)

ICU退出後、一般病棟で徐々に離床をはかり、2~4週間のリハビリテーションを行います。また、肺血流シンチグラフィー、右心カテーテル検査PAG検査などによりPEAの効果判定を行います。また、6分間歩行などの運動負荷試験を行い、術後の運動耐応能の改善度を評価します2)、7)

表1 PEA術後管理

循環管理
  • ・通常、ノルエピネフリン0.1~0.5γを中心に体血圧≧80mmHgを目安に管理
    (術前右心機能の低下を認める場合はドパミンあるいはドブタミンを併用する場合がある)
  • ・SGカテーテルによる心係数は2L/min/m2前後が多い(尿量が確保されていれば十分)
  • ・残存PHに対しては一酸化窒素(NO:15~20ppm)で対応
呼吸管理
  • ・ICU入室後、約半日間プロポフォール持続投与下にPEEP10cmH2Oによる人工呼吸管理とする
  • ・積極的に利尿を図り、再灌流障害やCPBの影響を除去することにより徐々に肺動脈圧の低下が認められ、通常は24~48時間以内の抜管が可能になる
  • ・残存PHを伴う症例や再灌流障害が強い症例では慎重に抜管することが重要
抗凝固管理
  • ・術後第1~2病日より低分子ヘパリン(2.5IU/kg/hr)の持続点滴投与を開始し、翌日より5~7.5IU/kg/hrへと増量し、その後ワルファリンの経口投与へと移行

荻野 均:医学のあゆみ240(1):123-128,2012より改変、作表

略語
PEA: pulmonary endarterectomy :肺動脈血栓内膜摘除術
PH: pulmonary hypertension:肺高血圧
CTEPH: chronic thromboembolic pulmonary hypertension:慢性血栓塞栓性肺高血圧症

References
1)荻野 均:循環器3(10):86-95,2013
2)荻野 均:医学のあゆみ240(1):123-128,2012
3)Jamieson, S.W.et al.: J Thorac Cardiovasc Surg 106(1):116-126,1993
4)Jamieson, S.W.et al.: Ann Thorac Surg 76(5):1457-1462,2003
5)Ogino, H. et al.: Ann Thorac Surg 82(2):630-636,2006
6)日本循環器学会. 肺高血圧症治療ガイドライン(2017年改訂版)
7)Matsuda,H. et al. : Ann Thorac Surg 82(4): 1338-1343,2006

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